Clinic Guide — Korean Medicine Clinic
한의원 보험심사청구·EMR별 세팅 가이드
2026년 8월 30일 기준 — 심평원 2026년 8월 요양급여 기준과 2026년 6월 공개 자동차보험 기준·심의사례에 따른 추나요법·첩약·약침 청구, 실제 부당·삭감 사례 및 제조사 공개 EMR 기능 안내. [심평원 전자자료 목록]
2026년 8월 30일 기준 — 심평원 2026년 8월 요양급여 기준과 2026년 6월 공개 자동차보험 기준·심의사례에 따른 추나요법·첩약·약침 청구, 실제 부당·삭감 사례 및 제조사 공개 EMR 기능 안내. [심평원 전자자료 목록]
한의원은 의료법상 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 의료행위를 하는 의원급 의료기관입니다. 건강보험과 자동차보험 청구를 함께 다루되, 자동차사고와 인과관계가 있는 진료는 자동차보험으로, 사고와 무관한 별도 상병은 건강보험 기준에 따라 구분합니다. 입원환자를 주로 진료하고 30개 이상 병상을 갖추는 한방병원은 한방병원 가이드를 참고하십시오. [의료법 제3조]
추나요법은 2019년 4월 8일부터 건강보험에 적용됐으며 단순추나·복잡추나·특수(탈구)추나로 구분됩니다. 일반 건강보험 가입자의 본인부담률은 50%이고, 복잡추나 중 디스크·협착증 외 근골격계 질환은 80%입니다. 환자당 연간 20회이며, 사전교육을 이수하고 심평원에 신고한 한의사가 시행해야 합니다. 한의사 1인당 실시인원은 월평균 또는 주평균 1일 18명이고, 주 3일 이상·주 20시간 이상 근무하는 시간제·격일제는 0.5인으로 보아 평균 1일 9명까지 인정합니다. 요양병원은 건강보험 추나 급여기관에서 제외됩니다. [심평원 2026.8 요양급여 적용기준 959~963쪽 · 심평원 본인부담기준]
첩약 2단계 건강보험 시범사업은 2024년 4월 29일부터 2026년 12월까지이며 사업성과에 따라 기간이 단축 또는 연장될 수 있습니다. 2026년 8월 30일 현재 심평원 특수운영기관 안내에 2단계 사업이 게시돼 있습니다. 월경통·안면신경마비·뇌혈관질환후유증·알레르기비염·기능성소화불량·요추추간판탈출증 6개 질환에 대해 환자 1인당 연간 2개 질환, 질환별 20일분까지 적용합니다. 참여기관 외래환자가 대상이며 일반환자의 본인부담률은 한의원 30%·한방병원 40%·종합병원 50%입니다. [심평원 첩약 2단계 개정지침 · 심평원 현재 운영 안내]
자동차보험 추나요법에는 “4부위·2부위 이상 50% 가산” 규정이 없습니다. 이 규정은 도인운동요법·근건이완수기요법에 적용되고, 약침술은 신체를 5부위로 구분해 2부위 이상 시술 시 50%를 가산하며 사용 약제는 시술부위와 무관하게 1회당 2,000원을 산정합니다. 약침의 무균·멸균 약침액 사용, 시행부위·처방사유 기록 및 약침관리시스템 제출기준은 2024년 4월 21일 진료분부터 적용하며, 심사결과 이의제기는 심사결과통보서를 받은 날부터 90일 이내입니다. [산정기준 62쪽 · 기록·제출 66쪽 · 이의제기 103쪽]
심평원 공식 사례집에 공개된 한의원 건강보험 부당청구 사례와 한의과 자동차보험 공개심의사례입니다. 각 사례의 기관종별·공개심의일과 원문 PDF 쪽수를 함께 표시합니다. [건강보험 사례 시작 31쪽 · 자동차보험 사례 시작 74쪽]
사례집의 K한의원은 산후조리원에서 한약 샘플만 제공하고 시행하지 않은 침술·부항술 등을 청구했고, L·M·N한의원은 실제 내원하지 않은 환자 또는 친인척이 내원한 것처럼 기록해 진찰료·침술료·한방시술료 등을 청구했습니다. [심평원 2025년 부당사례 모음집 PDF 31쪽(책자 25쪽)]
사례집의 A~G한의원은 실제 시행하지 않은 안와내침술, 간접애주구, 경락기능검사, 부항술 또는 실제 조제·투약하지 않은 한약제를 시행한 것처럼 기록해 청구했습니다. 별도의 M한의원 사례는 비급여 여드름 흉터 진료비를 받고도 급여 진찰료와 경혈침술을 이중청구했습니다. [심평원 2025년 부당사례 모음집 PDF 33·38쪽(책자 27·32쪽)]
사례집의 A~D한의원은 산후조리원, 초등학교, 어린이집 또는 대표자 자택에서 상담·침술 등을 실시하고 진찰료·경혈침술료 등을 요양급여비용으로 청구했습니다. [심평원 2025년 부당사례 모음집 PDF 76쪽(책자 70쪽)]
사례집은 건식부항을 자락관법으로, 간접구를 직접구로, 이침술을 비강내침술로 바꾸어 청구하거나 1부위 자락관법을 2부위 이상으로 청구한 한의원 사례를 공개했습니다. 비급여 한약제를 급여 한약제로 대체하거나 실제 투약량보다 일투량을 늘린 사례도 포함됩니다. [심평원 2025년 부당사례 모음집 PDF 82·84·86쪽(책자 76·78·80쪽)]
일반 행정직원이 간접애주구를 시행한 A한의원, 장기요양시설 촉탁진료를 환자가 한의원에 내원한 것으로 청구한 F한의원, 단순 증상명·병명만 적고 변증기술료를 청구한 B한의원, 면봉으로 약물을 바르고 비강내침술로 청구한 A한의원, 경혈침술 1부위를 2부위 이상으로 청구한 A한의원, 급여 구술 후 재료비를 별도 징수한 M한의원 사례입니다. [심평원 2025년 부당사례 모음집 PDF 43·50·69~70·95쪽(책자 37·44·63~64·89쪽)]
한의과 공개심의사례는 외래에서 단순추나와 약침술 2부위 이상을 같은 날 시행한 건에 대해, 치료기전과 목적이 달라 동시 시행 자체는 가능하지만 진료기록을 검토한 결과 보편·타당한 적정진료로 보기 어렵다며 단순추나와 약침술 1부위까지만 인정했습니다(공개심의 2022.6.22.). [심평원 2025년 자보 기준 및 심의사례 PDF 74쪽(책자 69쪽)]
사례집은 만 6세 환아 첩약을 당시 소아 투여량 기준에 따라 성인용량의 1/2로 인정한 사례(2013.12.12.), 동일·유사 목적 첩약의 병용분 또는 수상 1년 5개월 뒤 사고와 무관한 처방을 불인정한 사례(2016.8.30.), 사고 후 장기간 진료 공백이 있는 첩약·침·약침 등의 인과관계를 불인정한 사례(2017.11.13.), 첩약과 복합엑스산제의 동일·유사 목적 중복분을 불인정하되 별도 증상 단기처방은 인정한 한의원 입원사례(2017.9.19.)를 싣고 있습니다. [심평원 2025년 자보 기준 및 심의사례 PDF 75~77쪽(책자 70~72쪽)]
2025.9.18. 공개심의된 경근무늬측정검사는 수상 4주 초과 후 통증 기록이 구체적인 건은 인정했지만, 의미 있는 최초 검사 소견 없이 재검사하거나 최초 검사 4주 이내 재검사한 건, 환자별 특성 없이 동일 문구를 쓴 건, 신체 균형에 영향을 주는 자세로 검사한 건은 불인정했습니다. 경락기능검사 사례(2021.11.15.)도 진단의 객관적 근거와 검사결과의 치료계획 반영이 기록되지 않아 불인정했습니다. [심평원 2025년 자보 기준 및 심의사례 PDF 78~79·81쪽(책자 73~74·76쪽)]
추나요법 20회 초과 시행 사례에서 초진 평가가 VAS 10, ROM BAD로 일률적으로 기록되고, 통증 변화·관절가동범위·추가 치료계획이 경과기록에 구체적으로 반영되지 않아 초과분이 인정되지 않았습니다(공개심의 2020.12.14.). [심평원 2025년 자보 기준 및 심의사례 PDF 80쪽(책자 75쪽)]
추나요법 또는 도인운동요법과 견인치료를 같은 날 동일 목적으로 시행한 사례에서, 주된 한방수기요법은 인정하고 견인치료는 중복진료로 보아 인정하지 않았습니다(공개심의 2021.12.24.). [심평원 2025년 자보 기준 및 심의사례 PDF 82쪽(책자 77쪽)]
한의원 입원 사례에서 지연입원의 타당성, 심한 통증·뇌진탕 증상, 지속 관찰 필요성, 응급상황 대응이 가능한 인적·구조적 체계, 객관적·주관적 경과기록을 대조했습니다. 기록과 관찰체계가 부족한 14일·7일 입원은 전건 외래로 조정했고(2023.4.10.), 다른 11일 지연입원은 전건 외래 조정, 증상 기록이 구체적인 8일 입원은 전 기간 인정했습니다(2022.8.25.). 5세 환아 8일 입원은 3일만, 다른 14일 입원은 5일만 인정했습니다(2022.8.25.). [심평원 2025년 자보 기준 및 심의사례 PDF 84~85·87쪽(책자 79~80·82쪽)]
※ 건강보험 사례는 원문의 한의원 기관종별을 따릅니다. 자동차보험 사례는 원문이 기관종별을 공개하지 않은 경우 ‘한의과 공통’으로 표시하며, 사례집 발행일과 개별 공개심의일은 서로 다를 수 있습니다. [건강보험 사례 시작 31쪽 · 자동차보험 사례 시작 74쪽]
한국보건의료정보원의 현재 인증 신청 안내는 치과·한방·정신·요양병원을 임시 제외 대상으로 명시합니다. 아래에는 각 사업자의 공식 제품 페이지 또는 운영 매뉴얼에서 한의원용 제품과 청구 기능을 직접 확인한 5개 제품만 싣고, 공개된 메뉴만 경로로 표시합니다. [한국보건의료정보원 인증 신청 안내]
※ 위 목록은 제조사·운영주체의 공개 원문에서 한의원용 제품과 청구 기능을 직접 확인한 범위입니다. 인증제 신청 제외 안내는 제품 점유율이나 시장 전체 목록을 뜻하지 않습니다. 상세 경로가 공개되지 않은 기능은 제품명·기능명만 표시했습니다. [한국보건의료정보원 인증 신청 안내]
한의원과 한방병원은 의료법상 의원급과 병원급으로 구분됩니다. 아래에는 법령과 심평원 원문으로 직접 확인되는 차이만 비교합니다. 한방병원 가이드 [의료법 제3조]
| 구분 | 한의원 (이 페이지) | 한방병원 |
|---|---|---|
| 의료기관 종별 | 의원급 의료기관 [의료법] | 병원급 의료기관 [의료법] |
| 진료 구조 | 주로 외래환자 대상 [의료법 제3조] | 원칙적으로 30병상 이상 [의료법 제3조의2] |
| 첩약 일반환자 본인부담률 | 30% [심평원] | 40% [심평원] |
| 건강보험 추나요법 | 환자 연 20회·시술자 평균 1일 18명 기준 [심평원] | 동일 기준 [심평원] |
| 입원 본인부담 | 환자 자격·기관 종별별 입원 기준 확인 [심평원] | 일반 20%, 2인실 40%, 3인실 30%; 장기입원 차등·예외 적용 [심평원] |
공통 적용 — 건강보험 추나요법은 환자당 연 20회, 한의사별 월평균·주평균 1일 18명, 일반 건강보험 가입자 본인부담 50%·일부 복잡추나 80%, 사전교육 이수·심평원 신고 기준을 적용합니다. 첩약 2단계 시범사업은 참여기관 외래환자의 6개 질환에 적용하며 S027/S028 분리청구 기준을 확인합니다. 자보 약침 기준은 2024.4.21 진료분부터, 자보 이의제기는 결과 통보일부터 90일 이내입니다. [건강보험 추나 959쪽 · 자보 약침 산정 62쪽 · 이의제기 103쪽 · 첩약 지침]