소아청소년과 보험심사청구·EMR별 세팅 가이드

영유아 건강검진은 생후 14일부터 71개월까지 일반검진 8회와 구강검진 4회, 총 12회입니다. [국민건강보험공단 영유아 검진표]

같은 날 동일 요양기관에서 건강검진과 별도로 질환을 진찰하고 진찰 이외에 의사의 처방이 발생하면 초진 또는 재진 진찰료의 50%를 산정합니다. 영유아검진 당일 진찰은 산정코드 세 번째 자리에 2를 기재하고, 산정 사유를 진료기록부에 기록합니다. [심평원 건강검진 당일 진찰료 FAQ]

소아진료 정책수가는 대상 요양기관 외래에서 소아청소년과 전문의가 6세 미만 초진환자를 진료하고 초진진찰료를 산정한 경우 적용합니다. 1세 미만은 JA200(7,000원), 1세 이상 6세 미만은 JA201(3,500원)입니다. 병원급은 진료과목, 의원급은 표시과목을 소아청소년과로 신고해야 하며, 표시과목이 산부인과인 의원은 분만실을 보유한 경우가 포함됩니다. [심평원 2026년 건강보험요양급여비용 1059~1060쪽]

소아진료 정책수가는 대면진료만 산정합니다. 정책수가 자체에는 종별가산과 야간·공휴 가산을 적용하지 않으며, 건강검진 당일 질환 진료로 산정하는 50% 진찰료와 중복 산정하지 않습니다. [심평원 소아진료 정책수가 질의응답]

2026년 1월부터 조산아 외래진료비 본인부담 경감 기간은 재태기간 29주 미만 5년 4개월, 29주 이상 33주 미만 5년 3개월, 33주 이상 37주 미만 5년 2개월입니다. 출생체중 2,500g 이하 저체중출생아는 5년이며 신청일부터 적용됩니다. [국민건강보험공단 2026년 제도 안내]

별도 이른둥이 건강관리서비스 지원은 2026년 12개 지역, 의료비 최대 2,000만 원으로 확대됐습니다. [보건복지부 정책브리핑]

• JA200·JA201 산정 조건 — 실제 진료 의사의 면허종류·면허번호를 기재하고 초진진찰료의 의사정보와 일치시킵니다. 정책수가는 명세서 01항 03목에 기재하며, 대면진료만 산정하고 정책수가 자체 종별·야간·공휴 가산과 검진 당일 50% 진찰료 중복 산정은 하지 않습니다. [심평원 정책수가 질의응답]
• 영유아검진 당일 질환 진료 — 검진과 별도로 질환을 진찰하고 진찰 이외에 의사의 처방이 발생한 경우 초·재진 진찰료의 50%를 산정합니다. 산정코드 세 번째 자리에 2를 기재하고 산정 사유를 진료기록부에 기록합니다. [심평원 건강검진 당일 진찰료 FAQ]
• 치료재료 신고 — 급여 치료재료는 청구 전에 신고되어 있어야 합니다. 신고 코드와 청구 코드, 구입일자를 확인하고, 청구 직전에 신고한 경우에는 전산 반영 후 청구파일을 전송합니다. [심평원 치료재료 신고 FAQ]
• 야간·공휴일 진찰료 — 야간가산 시간은 평일 18시(토요일 13시)부터 다음 날 09시까지입니다. 환자가 가산 시간대에 내원한 경우에는 진료개시시각, 그 밖에는 내원시각을 기준으로 산정합니다. [심평원 2026년 요양급여 세부기준 122~123쪽]
• 조산아 경감 자격 — 재태기간별 종료일과 신청일을 확인하고, 저체중출생아는 재태기간 차등이 아닌 출생일부터 5년 기준임을 구분합니다. [국민건강보험공단]

※ 기관 표기는 심평원 사례집의 비식별 표기(A의원·B의원 등)를 따르며, 원문에 없는 표시과목은 특정하지 않습니다. [심평원 사례집 원문]

※ 제품별 상세 메뉴 경로는 제조사 공식 공개 원문에 경로가 명시된 아담스와 이플러스만 표시했습니다. 공개 원문에서 청구 관련 기능 또는 메뉴 경로가 확인되지 않은 제품은 인증 여부와 관계없이 이 섹션에 싣지 않았습니다.