Clinic Guide — Korean Medicine Hospital
한방병원 보험심사청구·EMR별 세팅 가이드
2026년 8월 30일 기준 — 심평원 2026년 8월 요양급여 기준과 2026년 6월 공개 자동차보험 기준·심의사례에 따른 병원급 입원료·자보 입원 및 상급병실료, 첩약·추나·약침 청구 가이드. [심평원 전자자료 목록]
2026년 8월 30일 기준 — 심평원 2026년 8월 요양급여 기준과 2026년 6월 공개 자동차보험 기준·심의사례에 따른 병원급 입원료·자보 입원 및 상급병실료, 첩약·추나·약침 청구 가이드. [심평원 전자자료 목록]
의료법은 의료기관을 의원급·조산원·병원급으로 구분하고, 한방병원은 병원급 의료기관에 포함합니다. 병원·한방병원은 원칙적으로 30개 이상의 병상을 갖춰야 합니다. 따라서 법령상 종별을 뜻하는 문장에는 ‘2차 의료기관’ 대신 ‘병원급 의료기관’을 사용합니다. [의료법 제3조 · 의료법 제3조의2]
건강보험 입원 본인부담은 일반 환자의 병원급 입원 진료비 총액을 기준으로 통상 20%입니다. 다만 한방병원 2인실은 40%, 3인실은 30%이고, 입원일수가 16~30일이면 기본 부담률에 5%포인트, 31일 이상이면 10%포인트를 더합니다. 장기입원 차등에는 예외 대상이 있으므로 환자 자격을 함께 확인해야 합니다. [심평원 본인부담기준]
첩약 건강보험 2단계 시범사업은 2024년 4월 29일부터 2026년 12월까지이며 사업성과에 따라 기간이 단축 또는 연장될 수 있습니다. 2026년 8월 30일 현재 심평원 특수운영기관 안내에 2단계 사업이 게시돼 있습니다. 일반환자의 한방병원 외래 본인부담률은 40%이고, 6개 대상질환에 대해 연간 2개 질환·질환별 20일분까지 적용합니다. 특정내역 S027과 같은 날 비시범 진료의 S028을 지침에 따라 구분합니다. [심평원 첩약 2단계 시범사업 지침 · 심평원 현재 운영 안내]
자동차보험 입원·상급병실료는 환자 상태와 입원 필요성을 진료기록으로 입증하고 특정내역을 정확히 작성하는 것이 핵심입니다. 상급병실료는 치료 목적(M) 또는 일반병실 부족 등 병실 사정(E)과 적용기간을 JJ006에 기재하며, 단순 환자 선택은 인정 사유가 아닙니다. [심평원 2026년 자동차보험진료수가 기준 및 심의사례 161~162쪽]
심평원 공식 사례집에 공개된 한방병원 건강보험 부당청구 사례와 한의과 자동차보험 공개심의사례입니다. 원문의 기관종별·공개심의일과 PDF 쪽수를 함께 표시합니다. [건강보험 사례 시작 70쪽 · 자동차보험 사례 시작 83쪽]
사례집의 A한방병원은 온냉경락요법을 실시했지만 진료기록부에 그 결과를 기록하지 않은 채 요양급여비용을 청구했습니다. [심평원 2025년 부당사례 모음집 PDF 70쪽(책자 64쪽)]
사례집의 F한방병원은 야간전담 정규직 간호사가 실제 주 36시간 이상 40시간 미만 근무해 0.9인으로 산정해야 하는데도 주 40시간·1인으로 신고하고, 입원환자 간호관리료 차등제 등급을 1등급 높게 산정해 청구했습니다. [심평원 2025년 부당사례 모음집 PDF 106쪽(책자 100쪽)]
사례집의 E한방병원은 영양사 2명이 각각 주당 월평균 35시간 근무해 0.8인씩으로 산정되어 병원급 영양사 2명 기준을 충족하지 못했는데도 영양사 가산을 청구했습니다. C·D한방병원은 조리사가 병가·연차 또는 다른 병원 입원으로 실제 근무하지 않은 기간에도 해당 인력을 포함해 조리사 가산을 청구했습니다. [심평원 2025년 부당사례 모음집 PDF 110~111쪽(책자 104~105쪽)]
한방병원 사례에서 같은 날 동일 상병으로 의과와 한의과 외래진료를 각각 시행한 7일분 청구는 통증 완화 등 동일 목적의 단순·반복 중복진료로 판단됐습니다. 주된 한의과 치료는 인정하고 동시에 시행된 의과 진찰료·물리치료는 인정하지 않았습니다(공개심의 2022.1.28.). [심평원 2025년 자보 기준 및 심의사례 PDF 83쪽(책자 78쪽)]
추간판장애를 동반한 19일·21일 입원은 통증 등 객관적·주관적 기록이 미비하고 MRI 결과도 경미해 수상일부터 1주까지만 인정하고 이후를 외래로 조정했습니다(2022.6.10.). 손목 연부조직 손상 등의 13일 입원도 추가 진통제 투여는 확인됐으나 경과기록이 부족해 수상일부터 1주까지만 인정했습니다(2022.8.25.). [심평원 2025년 자보 기준 및 심의사례 PDF 86·88쪽(책자 81·83쪽)]
기관종별을 공개하지 않은 한의과 공통사례에는 추나와 약침 2부위 이상 동시 시행 시 약침 1부위까지만 인정(2022.6.22.), 소아 첩약 투여량·중복 첩약·수상 후 장기간 경과한 처방의 인과관계 심의(2013~2017), 추나 20회 초과분을 일률적 평가와 구체적 치료계획 부족으로 불인정(2020.12.14.), 추나·도인운동요법과 같은 날 견인을 중복치료로 보아 견인 불인정(2021.12.24.)한 사례가 있습니다. [심평원 2025년 자보 기준 및 심의사례 PDF 74~76·80·82쪽(책자 69~71·75·77쪽)]
경근무늬측정검사는 수상 4주 초과 후 통증 기록이 구체적인 건은 인정했지만, 의미 있는 최초 결과 없이 재검사하거나 4주 이내 재검사한 건, 환자별 특성 없이 동일 문구를 쓴 건, 신체 균형에 영향을 주는 자세로 검사한 건은 불인정했습니다(2025.9.18.). 경락기능검사도 객관적 진단 근거와 결과의 치료계획 반영이 기록되지 않아 불인정했습니다(2021.11.15.). [심평원 2025년 자보 기준 및 심의사례 PDF 78~79·81쪽(책자 73~74·76쪽)]
자보 사례집의 한의과 청구착오 사례는 상급병실료 청구 시 JJ006을 기재하지 않거나 자유서술로 잘못 기재한 경우, 그리고 상급병실료 비용산정 목록표를 제출하지 않은 경우 조정된다고 제시합니다. 올바른 예시는 치료상 사유 M 또는 일반병실 부족 E와 적용기간 From/To를 JJ006 형식으로 기재합니다. [심평원 2025년 자보 기준 및 심의사례 PDF 161~162쪽(책자 156~157쪽)]
※ 건강보험 사례는 원문의 한방병원 기관종별을 따릅니다. 자동차보험 사례는 한방병원 직접 사례와 기관종별 미공개 한의과 공통사례를 구분하며, 사례집 발행일과 개별 공개심의일은 서로 다를 수 있습니다. [건강보험 사례 시작 70쪽 · 자동차보험 사례 시작 83쪽]
한국보건의료정보원의 현재 인증 신청 안내는 치과·한방·정신·요양병원을 임시 제외 대상으로 명시합니다. 아래에는 제조사 공식 제품 페이지·브로셔·운영 지원자료에서 한방병원 또는 입원 기능과 청구 기능을 직접 확인한 3개 제품만 싣고, 공개된 메뉴만 경로로 표시합니다. [한국보건의료정보원 인증 신청 안내]
※ 위 목록은 제조사·운영주체의 공개 원문에서 한방병원 또는 입원 기능과 청구 기능을 직접 확인한 범위입니다. 인증제 신청 제외 안내는 제품 점유율이나 시장 전체 목록을 뜻하지 않습니다. 상세 경로가 공개되지 않은 기능은 제품명·기능명만 표시했습니다. [한국보건의료정보원 인증 신청 안내]
한방병원은 병원급, 한의원은 의원급 의료기관입니다. 아래에는 법령과 심평원 원문으로 직접 확인되는 차이만 비교합니다. 한의원 가이드 [의료법 제3조]
| 구분 | 한방병원 (이 페이지) | 한의원 |
|---|---|---|
| 의료기관 종별 | 병원급 의료기관 [의료법] | 의원급 의료기관 [의료법] |
| 진료 구조 | 원칙적으로 30병상 이상 [의료법 제3조의2] | 주로 외래환자 대상 [의료법 제3조] |
| 첩약 일반환자 본인부담률 | 40% [심평원] | 30% [심평원] |
| 건강보험 추나요법 | 환자 연 20회·시술자 평균 1일 18명 기준 [심평원] | 동일 기준 [심평원] |
| 입원 본인부담 | 일반 20%, 2인실 40%, 3인실 30%; 장기입원 차등·예외 적용 [심평원] | 환자 자격·기관 종별별 입원 기준 확인 [심평원] |
공통 확인 — 건강보험 추나는 환자 연 20회, 한의사 1인당 월평균 또는 주평균 1일 18명 기준과 교육 이수·신고 요건을 적용합니다. 자보 약침술은 2024년 4월 21일 진료분부터 약침약제를 별도 산정하며, 심평원 심사결과 이의제기는 심사결과통보서를 받은 날부터 90일 이내입니다. [건강보험 추나 959쪽 · 자보 약침 산정 62쪽 · 이의제기 103쪽]